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Formulare

Hier finden Sie alle gängigen Formulare der Wiener Gebietskrankenkasse im PDF-Format.


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Allgemeines

linkAnschlussheilverfahren - Rehabilitation nach Unfall (215.6 KB)

linkAntrag auf Ausstellung des Formblattes S1 (E106/AT oder E109/AT) (130.7 KB)

linkAntrag auf Beitragsvorauszahlung (80.2 KB)

linkBehandlungsplan für Ergotherapie (166.6 KB)

linkBescheidantrag

linkEU/EWR/Schweiz-Patient/innenerklärung (214.2 KB)

linkRehabilitations-, Kur-, bzw. Erholungsaufenthalt - Antrag (190.2 KB)

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Dienstgeber/innen

linkAnforderung einer Beitragskontonummer (598.7 KB)

linkAntragsformular Erst-/Wiederaufnahme (AGH) (191.8 KB)

linkArbeits- und Entgeltbestätigung (362.0 KB)

linkArbeits- und Entgeltbestätigung für Wochengeld (94.7 KB)

linkBestätigung betreffend Arbeitsverbot gemäß § 13a Abs. 5 Tabak- und Nichtraucherinnen- bzw. Nichtraucherschutzgesetz (TNRSG) (156.9 KB)

linkGuthaben Auszahlungsantrag (AGH) (141.6 KB)

linkMindestangaben-Anmeldung für eine fallweise beschäftigte Person via Telefax (762.1 KB)

linkMindestangaben-Anmeldung via Telefax (182.4 KB)

linkSEPA Lastschriftmandat (35.1 KB)

linkUrlaubskrankenschein Türkei (215.8 KB)

linkVollmacht für Zwecke der Sozialversicherung (37.8 KB)

linkVollmachtserklärung (551.7 KB)

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ELDA - elektronische Datenübermittlung

linkAlle Informationen zur elektronischen Datenübermittlung

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Kieferorthopädie neu

linkVertragsformular Kieferorthopädie neu (238.2 KB)

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Kinderbetreuungsgeld

Für Geburten bis 28. Februar 2017:

linkKinderbetreuungsgeld - Antrag (208.4 KB) 

linkKinderbetreuungsgeld - Informationsblatt (282.2 KB)

linkKinderbetreuungsgeld - Verzichtserklärung (42.7 KB)

linkKinderbetreuungsgeld - Antrag auf Beihilfe (270.3 KB)

linkArbeits- und Entgeltsbestätigung für die fiktive Berechnung des Wochengeldes im Zusammenhang mit der Ermittlung des Tagsatzes beim einkommensabhängigen Kinderbetreuungsgeld (149.4 KB)

Für Geburten ab 01. März 2017:

linkKinderbetreuungsgeld - Antrag  (798.5 KB) 

linkKinderbetreuungsgeld - Informationsblatt  (199.9 KB)

linkKinderbetreuungsgeld - Antrag auf Beihilfe (339.8 KB)

linkBeihilfe zum Kinderbetreuungsgeld - Informationsblatt (115.7 KB)  

linkKinderbetreuungsgeld - Verzichtserklärung (263.8 KB)

linkPartnerschaftsbonus - Antrag (627.6 KB)

linkFamilienzeitbonus - Antrag (1.5 MB)

linkFamilienzeitbonus - Anlage 1 zum Antrag (752.9 KB)

linkFamilienzeitbonus - Informationsblatt (138.9 KB)

linkArbeits- und Entgeltsbestätigung für die fiktive Berechnung des Wochengeldes im Zusammenhang mit der Ermittlung des Tagsatzes beim einkommensabhängigen Kinderbetreuungsgeld (149.4 KB) 

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Kostenerstattung

linkAntrag auf Kostenerstattung 

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Mehrfache Pflichtversicherung

linkErstattung von Beiträgen bei mehrfacher Pflichtversicherung (§70) - Antrag (43.8 KB)

linkErstattung von Beiträgen bei mehrfacher Pflichtversicherung (§70) - Infoschreiben im PDF-Format (255.2 KB)

linkErstattung von Beiträgen bei mehrfacher Pflichtversicherung (§70) - Infoschreiben

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Mitversicherung

linkMitversicherung Angehörige (181.3 KB)

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Physiotherapie

linkBehandlungsplan für Physiotherapie (1.7 MB)

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Psychotherapie

linkKostenzuschuss wegen Inanspruchnahme von psychotherapeutischer Behandlung - Antrag (138.9 KB)

linkInanspruchnahme psychotherapeutischer Behandlung bei Psychotherapeutinnen/-therapeuten - Informationsblatt (227.8 KB)

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Rezeptgebühr

linkBefreiung von der Entrichtung der Rezeptgebühr - Antrag (257.7 KB)

linkRezeptgebührenbefreiung - Informationsblatt (101.6 KB)

linkNeufestsetzung der Rezeptgebührenobergrenze - Antrag

linkAuszahlung eines Rezeptgebührenguthabens für Versicherte - Antrag

linkAuszahlung eines Rezeptgebührenguthabens bei Verlassenschaft - Antrag

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Selbstversicherung

linkAntrag auf Selbstversicherung bei geringfügiger Beschäftigung (107.9 KB)

linkAntrag auf Selbstversicherung in der Krankenversicherung (173.9 KB)

linkAntrag auf Selbstversicherung in der Krankenversicherung für Studierende (116.6 KB)

linkAntrag auf Herabsetzung der Beitragsgrundlage für Selbstversicherte (143.3 KB)

linkAbmeldung von der Selbstversicherung (110.4 KB)

linkAntrag auf Selbstversicherung in der Krankenversicherung bei Pflege eines nahen Angehörigen bzw. eines behinderten Kindes

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Wiedereingliederungsteilzeit

linkWiedereingliederungsplan (285.9 KB)

linkWiedereingliederungsvereinbarung (220.1 KB)