DRUCKEN

Formulare

Hier finden Sie alle gängigen Formulare der Wiener Gebietskrankenkasse im PDF-Format.


up

Allgemeines

linkAntrag auf Ausstellung des Formblattes S1 (E106/AT oder E109/AT) (130.7 KB) 
linkAntrag auf Ausstellung eines Bescheides
linkAntrag auf Beitragsvorauszahlung (80.2 KB) 
linkAntrag auf Erstattung von Beiträgen bei mehrfacher Pflichtversicherung (§70) (43.8 KB)
linkPatientenerklärung - EU/EWR/Schweiz (214.2 KB)

up

Dienstgeber/innen

linkAnforderung einer Beitragskontonummer (598.7 KB)
linkAntragsformular Erst-/Wiederaufnahme (AGH) (191.8 KB)
linkArbeits- und Entgeltbestätigung (362.0 KB)
linkArbeits- und Entgeltbestätigung für Wochengeld (94.7 KB)
linkBestätigung betreffend Arbeitsverbot gemäß § 13a Abs. 5 Tabak- und Nichtraucherinnen- bzw. Nichtraucherschutzgesetz (TNRSG) (156.9 KB)
linkGuthaben Auszahlungsantrag (AGH) (141.6 KB)
linkMindestangaben-Anmeldung für eine fallweise beschäftigte Person via Telefax (762.1 KB)
linkMindestangaben-Anmeldung via Telefax (182.4 KB)
linkSEPA Lastschriftmandat (35.1 KB)
linkUrlaubskrankenschein Türkei (215.8 KB)
linkVollmacht für Zwecke der Sozialversicherung (37.8 KB)
linkVollmachtserklärung (551.7 KB)

up

Kieferorthopädie

linkVertragsformular Kieferorthopädie (238.2 KB)

up

Kinderbetreuungsgeld

Formulare für Geburten bis 28. Februar 2017
linkKinderbetreuungsgeld - Antrag (208.4 KB) 
linkKinderbetreuungsgeld - Informationsblatt (282.2 KB)
linkKinderbetreuungsgeld - Verzichtserklärung (42.7 KB)
linkKinderbetreuungsgeld - Antrag auf Beihilfe (270.3 KB)
linkArbeits- und Entgeltsbestätigung für die fiktive Berechnung des Wochengeldes im Zusammenhang mit der Ermittlung des Tagsatzes beim einkommensabhängigen Kinderbetreuungsgeld (149.4 KB)

Formulare für Geburten ab 01. März 2017
linkKinderbetreuungsgeld - Antrag  (1.4 MB) 
linkKinderbetreuungsgeld - Informationsblatt (223.7 KB)
linkKinderbetreuungsgeld - Antrag auf Beihilfe (339.8 KB) 
linkKinderbetreuungsgeld - Informationsblatt zur Beihilfe  (115.7 KB) 
linkKinderbetreuungsgeld - Beendigung bzw. Verzicht (195.0 KB)
linkPartnerschaftsbonus - Antrag  (674.0 KB)
linkFamilienzeitbonus - Antrag (1.4 MB)
linkFamilienzeitbonus - Anlage 1 zum Antrag (212.5 KB)
linkFamilienzeitbonus - Informationsblatt (166.0 KB)
linkArbeits- und Entgeltsbestätigung für die fiktive Berechnung des Wochengeldes im Zusammenhang mit der Ermittlung des Tagsatzes beim einkommensabhängigen Kinderbetreuungsgeld (149.4 KB)

up

Kostenerstattung

linkAntrag auf Kostenerstattung 

up

Kur und Rehabilitation

linkAnschlussheilverfahren - Rehabilitation nach Unfall (215.6 KB)
linkRehabilitations-, Kur-, bzw. Erholungsaufenthalt - Antrag (219.2 KB)

up

Mitversicherung

linkMitversicherung Angehörige

up

Rezeptgebühr

linkBefreiung von der Entrichtung der Rezeptgebühr - Antrag (257.7 KB)
linkNeufestsetzung der Rezeptgebührenobergrenze - Antrag
linkAuszahlung eines Rezeptgebührenguthabens für Versicherte - Antrag
linkAuszahlung eines Rezeptgebührenguthabens bei Verlassenschaft - Antrag 

up

Selbstversicherung

linkAntrag auf Selbstversicherung bei geringfügiger Beschäftigung (107.9 KB) 
linkAntrag auf Selbstversicherung in der Krankenversicherung (173.9 KB) 
linkAntrag auf Selbstversicherung für Studierende (116.6 KB)
linkAntrag auf Herabsetzung der Beitragsgrundlage für Selbstversicherte (143.3 KB) 
linkAbmeldung von der Selbstversicherung (110.4 KB)
linkAntrag auf Selbstversicherung in der Krankenversicherung bei Pflege eines nahen Angehörigen bzw. eines behinderten Kindes

up

Therapie

linkAntrag auf Kostenzuschuss wegen Inanspruchnahme von psychotherapeutischer Behandlung (138.9 KB)  
linkBehandlungsplan für Ergotherapie (166.6 KB)
linkBehandlungsplan für Physiotherapie (1.7 MB) 
linkUntersuchungs- und Behandlungsplan für Lymphödem (158.9 KB)

up

Wiedereingliederungsteilzeit

linkWiedereingliederungsplan (285.9 KB) 
linkWiedereingliederungsvereinbarung (220.1 KB)